自然の神秘と歴史浪漫あふれるまち「越知町」
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申請書ダウンロードページ
総務課
| 町有財産使用（貸付）申請書 | 町有財産の使用（貸付）を申し込む場合 |
| 集会所修繕等補助金実績報告書 | 集会所の修繕及び備品・消耗品の購入等の実績を報告する場合 |
| 集会所修繕等補助金交付申請書 | 集会所の修繕及び備品・消耗品の購入補助を申請する場合 |
| 集落整備事業補助金実績報告書 | 集落整備事業の実績を報告する場合 |
| 集落整備事業補助金交付申請書 | 集落の振興・整備を図るための補助金の交付を申請する場合 |
| 一般グループ研修事業助成金実績報告書 | グループ研修の実績を報告する場合 |
| 一般グループ研修事業助成金交付申請書 | グループで研修や視察に行く場合の費用の助成を申請する場合 |
| 地域づくり事業補助金実績報告書 | 地域づくり事業の実績を報告する場合 |
| 地域づくり事業補助金交付申請書 | 集落及び団体が行う地域づくり事業に対する補助金の交付を申請する場合 |
住民課
| 国民健康保険限度額適用認定申請書 | 70歳未満の方が、入院時の一月の医療費の窓口支払いを限度額までにする認定証を申請するとき |
| 国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 住民税非課税世帯の70歳以上75歳未満の方が、入院時の食事代の減額と、一月の医療費の窓口支払いを限度額までにする認定証の交付を申請するとき |
| 後期高齢者医療再交付申請書 | 被保険者証（保険証）や各種認定証などの再交付を申請するとき |
| 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 所得が低い方が、入院時の食事代の減額と、一月の医療費の窓口支払いを限度額までにする認定証の交付を申請するとき |
| 後期高齢者医療療養費支給申請書 | コルセット等治療用装具代ほか、やむを得ない理由により医療費の全額を自己負担したときの払い戻しを申請するとき |
| 後期高齢者医療高額療養費支給申請書 | 一月の医療費の自己負担額が限度額を超えて支払ったときに、超えた分の払い戻しを申請するとき |
| 後期高齢者医療葬祭費支給申請書 | 被保険者が死亡し、葬祭費の支給を申請するとき |
| 後期高齢者医療送付先申出書 | 保険証や認定証、納付書、通知書などの送り先を家族の方などに変更するとき |
| 委任状（後期高齢） | 後期高齢者被保険者本人が、各種手続きをできないと場合に代理の方が手続きを行うとき |
| 福祉医療費助成申請書 | 県外で受診したなどのやむを得ない理由で支払った自己負担分の払い戻しを申請するとき |
| 福祉医療費請求書（73） | 国保等以外の方が受診するときに福祉医療の助成を受けるため、医療機関に提出する請求書（公費73） |
| 福祉医療費請求書（74） | 国保等以外の方が受診するときに福祉医療の助成を受けるため、医療機関に提出する請求書（公費74） |
| 福祉医療費請求書（75） | 国保等以外の方が受診するときに福祉医療の助成を受けるため、医療機関に提出する請求書（公費75） |
| 福祉医療費請求書（76） | 国保等以外の方が受診するときに福祉医療の助成を受けるため、医療機関に提出する請求書（公費76） |
| 福祉医療費請求書（46） | 国保等以外の方が受診するときに福祉医療の助成を受けるため、医療機関に提出する請求書（公費46） |
| ひとり親家庭医療費助成（請求）申請書 | 県外で受診したなどのやむを得ない理由で支払った自己負担分の払い戻しを申請するとき |
| 福祉医療費請求書（43） | 国保等以外の方が受診するときに福祉医療の助成を受けるため、医療機関に提出する請求書（公費43） |
| 戸籍証明書等の申請書 | 戸籍・除籍・附票等を取得する場合 |
| 委任状（住民票写し交付申請書） | 同一世帯以外の人が住民票を取得する場合 |
| 印鑑登録証明書交付申請書 | 印鑑登録証明書を取得する場合 |
| 福祉医療費受給資格認定（変更）申請書 | こどもや障害のある方が医療費の助成の認定（変更）を申請するとき |
| 健康保険等資格喪失証明書 | 国民健康保険に加入するため、前に加入していた健康保険等の資格を喪失したことを証明するため |
| 国民健康保険退職者医療被保険者届出書 | 65歳未満の方で、退職者医療制度へ加入する方 |
| 国民健康保険法第１１６条該当（非該当）届 | 修学のため町外で生活している方が、親と同じ世帯に属するものとして越知町国保保険証の交付を申請するとき |
| 国民健康保険被保険者証再交付申請書 | 被保険者証（保険証）の再交付を申請するとき |
| 国民健康保険食事療養費標準負担額減額認定申請書 | 住民税非課税世帯の70歳未満の方が、入院時の食事代を減額する認定証の交付を申請するとき |
| 療養費・医療費支給申請書 | コルセット等治療用装具代ほか、やむを得ない理由により医療費の全額を自己負担したときの払い戻しを申請するとき |
| ひとり親家庭医療費受給者証交付（更新）申請書 | 母子家庭などひとり親家庭等の方が医療費の助成の認定（更新）を申請するとき |
保健福祉課
| 介護保険（要介護認定、要支援認定、要介護更新認定、要支援更新認定）申請書 | 介護保険のサービスを受けようとする場合 |
| 介護保険負担限度額認定申請書 | 一定要件を満たす被保険者が介護保険施設等に入所した場合に支払う居住費・食費の減額を申請する場合 |
| 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 | 居宅サービス計画の作成依頼事業所が決定したことを届け出る場合 |
| 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書 | 介護保険の対象となる福祉用具を購入したときにその費用の払い戻しを受ける場合 |
| 介護保険居宅介護（支援）住宅改修費支給申請書 | 介護保険の対象となる住宅改修工事費の払い戻しを受ける場合 |
| 介護保険給付費等受領委任払いに係る委任状 | 介護保険給付費等の申請および代理受領に関する権限を委任する場合 |
| 介護保険高額介護（居宅支援）サービス費支給申請書 | 一定額以上の介護サービス料金を支払ったときにその超過額分の支給を受ける場合 |
| 要介護認定関係資料提供申請書 | 要介護認定関係資料の提供を受ける場合 |
| 介護保険被保険者証等再交付申請書 | 介護保険被保険者証等の再交付を受ける場合 |
| 苦情申立書 | 介護サービス等に対する苦情を申し立てる場合 |
| 障害者有料道路通行料金割引証交付申請書 | 一定条件を満たす障害者の方などが高速道路の割引券の交付を申請する場合 |
| 越知町保健福祉センター使用許可申請書 | 営利を伴わない保健福祉に関する利用を目的とし、保健福祉センターの会議室や備品を使用したい場合 |
税務課
| 種類別明細書（減少資産用）（EXCEL） | |
| 種類別明細書（減少資産用）（PDF） | 手書き用 |
| 種類別明細書（増加資産･全資産用）（EXCEL） | |
| 種類別明細書（増加資産･全資産用）（PDF） | 手書き用 |
| 償却資産申告書（EXCEL） | |
| 償却資産申告書（PDF） | 手書き用 |
| 固定資産関係台帳閲覧等申請書 | 土地や家屋を詳しく調べたい場合 |
| 税証明交付申請書 | 所得や納税状況等の証明が必要な場合 |
| 固定資産関係台帳閲覧等申請書（郵送用） | 土地や家屋を詳しく調べたい場合 |
| 税証明交付申請書（郵送用） | 所得や納税状況等の証明が必要な場合 |
| 固定資産税の住宅用地等申告書 | 家屋や土地に変更などがあった場合 |
| 特徴義務者の名称等変更届出書 | 特別徴収義務者において、所在地・名称等の変更があった場合 |
| 給与所得者異動届出書 | 町県民税が給与から特別徴収されている方について、退職・休職・転勤などにより給与の支払を受けなくなった場合 |
| 普通徴収から特別徴収への切替申請書 | 町県民税が普通徴収で課税されている方について、給与からの特別徴収への切替えを希望する場合 |
| 法人設立（開設）廃止届 | 町内に事務所等の開設および法人を設立した場合又は廃止した場合 |
| 法人変更（異動）届 | 法人名称、事務所の移転など法人内容について変更があった場合 |
産業課
| 越知町小規模ほ場整備事業計画 補助金請求書 | 補助金の振込先記入用紙 |
| 越知町小規模ほ場整備事業補助金実績報告書 | 補助金の実績報告書 |
| 越知町小規模ほ場整備事業計画変更承認申請書 | 計画変更（中止、変更）に関する承認申請書 |
| 越知町小規模ほ場整備事業隣接地所有者同意書 | 隣接地の所有者同意書 |
| 越知町小規模ほ場整備事業計画書 | 事業計画の変更、実績に関する書類 |
| 越知町小規模ほ場整備事業補助金交付申請書 | 小規模ほ場整備計画補助金の申請書 |
| 導入促進基本計画 | |
| 農業振興地域整備計画にかかわる農用地区域変更の申し出（除外） | 町長の定める農用地区域からの除外を申し出する場合 |
| 農業振興地域整備計画にかかわる農用地区域変更の申し出（編入） | 町長の定める農用地区域への編入を申し出する場合 |
| 鳥獣捕獲許可申請書（有害鳥獣駆除） | 猟友会が駆除隊を編成し、有害駆除を実施する許可を申請する場合 |
| 鳥獣飼養許可証交付申請書 | |
| 資金利用計画認定申請書 | 農林業用施設・運転資金等の利用計画を申請する場合 |
| 基幹集落センター使用許可申請書 | ＪＡコスモス越知支所２階を使用を申し込む場合 |
環境水道課
| 給水装置工事施工許可申請書 | 給水装置工事（条例第５条第１項に規定する給水装置の新設、増設、改造等）における施工許可申請書の様式です。 申請は越知町指定給水装置工事事業者のみ行なえます。 1.様式サイズはA3とする。 2.用紙は、上質紙 厚紙（0.15㎜以上）とする。（再生紙使用可） 3.両面印刷とする。 （Excel形式109KB） |
| 事業の休止・廃止・再開届（様式5） | 給水装置工事の事業を廃止し、休止し、若しくは再開したときは、その旨を水道事業者に届け出なければならない。（WORD形式13KB） |
| 指定事項変更届（様式4） | 事業所の名称及び所在地その他の事項に変更があつたときは、その旨を水道事業者に届け出なければならない。（WORD形式13KB） |
| 給水装置工事主任技術者選任・解任届（様式3） | 給水装置工事主任技術者を選任したときは、遅滞なく、その旨を水道事業者に届け出なければならない。これを解任したときも、同様とする。（WORD形式13KB） |
| 誓約書（様式2） | 越知町指定給水装置工事事業者規程第１項第３号イからヘまでのいずれにも該当しない者であることを誓約する書類（WORD形式12KB） |
| 機械器具調書（別表） | 給水装置工事を行うための機械器具の名称、性能及び数を記載する。（WORD形式13KB） |
| 指定給水装置工事事業者指定申請書（様式1） | 指定工事業者として指定を受けようとする事業者は、施行規則に定められた様式第１による申請書に各号に掲げる事項を記載し、町長に提出しなければならない。（WORD形式14KB） |
| 水道使用異動届 | 水道使用者の名義変更、転入出、水道の休止や再給水時を届け出る場合 |
| 代理人選定（変更）届 | 給水装置の所有者が町外居住時に必要な町内に居住する代理人を届け出る場合 |
| メーター等亡失（破損）届 | 水道メーター・ボックス等を損失・破損した時に届け出る場合 |
| 給水装置用途変更届 | 用途の変更（家庭用・営業用）時に届け出る場合 |
| 給水装置所有者変更届 | 所有権が変更したことを届け出る場合 |
| メーター機能、水質検査請求書 | 水道メーターの機能や供給する水道水の品質の検査を請求する場合 |
| 水道事業納付金減免申請書 | 水道料金や手数料の軽減・減免を申請する場合 |
| 犬の登録申請書 | 犬を飼い始めた場合 |
| 犬の死亡届 | 飼い犬が死亡した場合 |
危機管理課
| 木造住宅耐震診断申込書 | 木造住宅の耐震診断を申し込む場合 |
| ベビーシート貸出申請書 | 生後９ヶ月までの乳児が使用するベビーシートの無料貸出を受ける場合 |
| ブロック塀等耐震対策補助金交付申請書 | ブロック塀等の耐震対策を補助申請する場合 |
| 家具等安全対策事業費補助金交付申請書 | 家具等安全対策事業費補助金を申請する場合 |
| 非木造住宅耐震診断申込書 | 非木造住宅（鉄骨造、鉄筋造等）の耐震診断を申し込む場合 |
建設課
| 公共用財産の使用等許可申請書 | 法定外公共物（赤線・青線）を使用等する場合 |
| 道路占用許可申請書、道路工事承認申請書 | 町が管理する道路において占用や工事をしようとする場合 |
| 原材料支給申請書 | 生コン等資材支給の申請をする場合 |
生涯学習課（社会教育）
生涯学習課（学校教育）
| 片岡給付型奨学金の記入例 | 片岡給付型奨学金の記入例 |
| 片岡給付型奨学金申請書 | 片岡給付型奨学金の申請書 |
| 貸付型奨学金申請書の記入例 | 貸付型奨学金申請書の記入例 |
| 越知町・小田原奨学金申込書 | 越知町・小田原奨学金申込書(両面印刷でお願いします。） |
